Elektrophysiologie

Unsere Klinik weist eine langjährige Erfahrung im Bereich implantierbarer Herzschrittmacher, Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und Eventrecorder auf. Neben der klinischen Routineversorgung sind wir seit vielen Jahren an Konzeption und Durchführung innovativer Studien beteiligt, die oftmals weltweit tiefgreifende Einflüsse auf die Art und Weise hatten und haben, wie entsprechende Geräte einzusetzen sind. 

Bei einem zu langsamem Herzschlag wird in aller Regel ein Herzschrittmacher und bei einem Risiko für den plötzlichen Herztod ein implentierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) eingesetzt. Diese Eingriffe erfolgen unter sterilen Bedingungen in einem etypo3igens dafür zur Verfügung stehenden Operationssaal im Herzkatheterlabor  in örtlicher Betäubung. Nach dem Wundverschluss ist der Patient sofort wieder mobil, sollte jedoch mit einem Kühlkissen auf der Wunde noch etwas Bettruhe einhalten.

Implantation von Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT)

Die Implantation von Schrittmacher- / Kardioverter-Defibrillator-Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) bei Herzschwäche (Herzinsuffizienz) erfolgt im Wesentlichen wie die Implantation der oben beschriebenen Geräte. Hierbei wird zusätzlich eine dritte Sonde an der linken Herzwand positioniert, so dass ein zuvor schwacher und nicht effektiver Herzschlag unterstützt und verstärkt werden kann.

Implantation subkutaner Kardioverter/Defibrillatoren (S-ICD)

Bei bestimmten Patienten gibt es Gründe, keine ICD-Sonden über das Blutgefäß-System ins Herz zu implantieren, wie es bei normalen ICD-Systemen notwendig ist. Bei diesen Patienten kann in unserer Klinik die Implantation von speziellen rein subkutanen Systemen (d.h., dass das ganze ICD-System im Unterhaut-Fettgewebe liegt)  erfolgen. 

Implantation von Event-Recordern

Bei Patienten mit unklaren Ohnmachtsanfällen oder Herzrhythmusstörungen kann die Implantation eines sogenannten „Event Recorders“ Aufschluss über die Art der Rhythmusstörung liefern. Hierbei wird ebenfalls in Lokalanästhesie durch einen etwa 1 cm langen Hautschnitt ein kleines flaches Gerät in der Unterhautschicht verankert. Diese Geräte können selbstständig Herz-Rhythmusstörungen mittels EKG aufzeichnen. Zusätzlich kann der Patient bei entsprechenden Beschwerden selbst über eine Fernbedienung ein EKG dokumentieren.

Implantation von „Cardiac Contractility Modulation“-Systemen

“Cardiac Contractility Modulation” (CCM)-Systeme sind in der frühen klinischen Entwicklung und unterstützen die Kontraktionskraft des Herzens bei Herzschwäche. Hierbei wird wie bei der Schrittmacherimplantation über einen kleinen Hautschnitt ein Gerät mit Sonden zum Herzen implantiert. Diese Geräte übernehmen jedoch keine Schrittmacher- oder Defibrillatorfunktion, sondern führen durch eine elektrische Stimulation während der eigenen Herzaktion zu Verstärkung und Kräftigung des Herzschlages. Die Implantation erfolgt ebenfalls in örtlicher Betäubung, der Patient ist anschließend sofort mobil.

EPU

Was ist eine Katheterablation?

Die Katheterablation ist ein modernes interventionelles Verfahren zur dauerhaften Beseitigung vieler verschiedener Formen von tachykarden Herzrhythmusstörungen (“Herzrasen”). Im Rahmen der Katheterablation kommen spezielle Katheter (Abbildung 1) zum Einsatz, die sich gezielt dorthin steuern lassen, wo die Rhythmusstörung entsteh163t oder aufrechterhalten wird. Ist diese kritische Stelle lokalisiert, kann sie gezielt lokal zerstört (verödet) werden. Dies erfolgt durch Anwendung hochfrequenter, elektrischer Wellen (Radiofrequenz), welche zur Erwärmung des Herzmuskelgewebes führen (auf 50-70 °C). Alternativ setzen wir Kälteenergie ein, bei der eine Absenkung der Temperatur an der Katheterspitze (bis zu -75°C) erfolgt. Letztlich kommt es durch beide Verfahren zur Verödung und  anschließenden Bildung einer kleine Narbe (2-5 mm Durchmesser) und somit zur Ausschaltung des für die Entstehung der Herzrhythmusstörung verantwortlichen Herzmuskelgewebes.

Beispiele verschiedener elektrophysiologischer Herzkatheter
Beispiele verschiedener elektrophysiologischer Herzkatheter (© Biosense Webster)

Wozu dient eine Katheterablation?

Die Katheterablation wird in der Regel dann eingesetzt, wenn eine medikamentöse Therapie nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat oder wegen Nebenwirkungen gar nicht eingesetzt werden konnte oder abgebrochen werden musste. Aufgrund der hohen Erfolgsrate für eine dauerhafte Beseitigung von Herzrhythmusstörungen und gleichzeitig sehr seltenen Komplikationen wird die Katheterablation jedoch zunehmend auch als primäre Therapie eingesetzt.

Typische Anwendungsbereiche sind z.B. die AV-Knoten-Reentry Tachykardien (AVNRT), AV-Reentry-Tachykardien (z.B. WPW-Syndron), Vorhofflattern, Vorhofflimmern und Kammertachykardien (VT). 

Wie läuft eine Katheterablation ab?

Vor der Katheterablation wird eine sogenannte elektrophysiologische Untersuchung (EPU) durchgeführt (siehe Abbildung 1), die die exakte Diagnose sichern und den Mechanismus der jeweiligen Herzrhythmusstörung aufzeigen soll.

Der Eingriff findet in unserem Herzkatheterlabor statt. Nach örtlicher Betäubung in der Leiste (meist beide Seiten) werden verschiedene Katheter (mindestens ein Katheter, in der Regel zwischen zwei und vier) unter Röntgen-Durchleuchtung ins Herz vorgeschoben. Dazu braucht es einen venösen und je nach Art der vorliegenden Rhythmusstörungen zusätzlich einen arteriellen Gefässzugang (letzteres vor allem bei Rhythmusstörungen mit Ursprung im linken Vorhof, bei Vorhofflimmern und Kammertachykardien). Mit Hilfe des Oberflächen-EKGs, sowie der elektrischen Signale, welche über die Katheter aus dem Herzen abgeleitet werden und der in der Röntgendurchleuchtung sichtbaren Katheter-Positionen wird der für die Rhythmusstörung verantwortliche Ort im Herz aufgesucht und verödet.

Das Vorschieben und Platzieren der Katheter ist für den Patienten schmerzlos und wird meist gar nicht gespürt. Während der Verödung (meist mehrere Impulse von bis zu 90 Sekunden Dauer) kann ein Brennen in der Brust empfunden werden. Im Falle einer Kälteablation wird die Verödung oft überhaupt nicht wahrgenommen. Die elektrophysiologische Diagnostik und anschließende Ablation ist ein zeitaufwendiges Verfahren und dauert typischerweise 1-3 h, komplexere Eingriffe können 6 h und länger dauern. Bei langen Eingriffen erhält der Patient zusätzlich zur lokalen Betäubung auch Schlaf- und Schmerzmittel, um das lange Liegen angenehmer zu machen. Zur Verhinderung von Blutgerinnseln entlang der Herzkatheter wird während dem Eingriff das Blut verdünnt. Bei linksseitigen Eingriffen wird zusätzlich die Gerinnung mehrfach während der Prozedur kontrolliert (ACT). Je nach Art, Verlauf und Dauer des Eingriffs kann danach eine vorübergehende Überwachung in einem Aufwachraum oder auf einer Intensivstation nötig werden.

In der Mehrzahl der Fälle und bei komplikationslosem Verlauf kann der Patient die Klinik 1-2 Tage nach einer RFA wieder verlassen und kann sofort wieder seinem normalen Alltag nachgehen. 

Abbildung 2: Schematische Darstellung eines EPU-Katheterlabors
Abbildung 2: Schematische Darstellung eines EPU-Katheterlabors

Erfolgsraten und mögliche Risiken einer Radiofrequenz-Ablation

Die Katheter-Ablation ist heute ein Routine-Verfahren in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Die Mehrzahl dieser Eingriffe verlaufen problemlos. 

Wie bei allen Katheter-Untersuchungen sind die Gefässzugänge mit Risiken behaftet (Blutung und Blutergüsse, AV-Fistel, Dissektion etc.). Selten kommen trotz Blutverdünnung Thrombosen und Embolien vor. Mit den Herzkathetern können auch am Herzen direkt Verletzungen entstehen (Perikarderguss, -tamponade, Verletzung von Herzklappen). Im allgemeinen sind diese Komplikationen sehr selten (meist <1 %) und nicht lebensbedrohlich. Sollte es doch einmal zu schwerwiegenden Problemen kommen, können wir bei Bedarf rund um die Uhr auf die Hilfe aller Fachkliniken der Uniklinik Frankfurt inkl. modernster Intensivmedizin und einer ständig vor Ort befindlichen Herzchirurgie zurückgreifen. 

Erfolgsraten sowie Art und Häufigkeit von Komplikationen sind stark vom Typ der durchzuführenden Verödung abhängig. In der Folge werden für einige häufige Formen von Rhythmusstörungen diesbezügliche Richtwerte angegeben.

AV-Knoten-Reetry-Tachykardie

Erfolgsrate 95-98 %. Nur venöser Zugang nötig. Relevantes Risiko ist hier die ungewollt, komplette Durchtrennung der AV-Leitung (kompletter AV-Block) mit dadurch nötiger Einlage eines Herzschrittmachers (Risiko <1 %).

Abbildung 3: 3D-Karte des linken Vorhofs inkl. der Pulmonalvenen bei einer Vorhofflimmerablation (© Biosense Webster)
Abbildung 3: 3D-Karte des linken Vorhofs inkl. der Pulmonalvenen bei einer Vorhofflimmerablation (© Biosense Webster)

AV-Reentry-Tachykardie

Erfolgsrate ca. 95 % (abhängig von Lokalisation der akzessorischen Leitungsbahn). Komplikationen v.a. abhängig vom nötigen Gefässzugang, je nach dem ob die akzessorische Leitungsbahn rechtsseitig am Trikuspidalklappenring (venöser Zugang) oder linksseitg am Mitralklappenring (arterieller Zugang und retrograd über Aortenklappe oder transseptal) liegt. Risiko einer systemischen Embolie, eines Hirnschlags bei Ablation am Mitralklappenring <<1 %. Risiko eines kompletten AV-Blocks mit Schrittmacher-Bedürftigkeit in den meisten Fällen zu vernachlässigen (relevant nur in seltenen Fällen mit akzessorischer Leitungsbahn unmittelbar neben dem AV-Knoten).

Typisches Vorhofflattern (Isthmus-Ablation)

Erfolgsraten 85-95 %. Venöser Zugang. Ungewollte Schädigung der AV-Leitung sehr selten. Thrombosen-/ LunWie läuft eine Katheterablation ab?genembolien, Perikarderguss möglich, aber selten.

Abbildung 4: Online-Darstellung der Herzkatheter während der Katheterablation (© Biosense Webster)
Abbildung 4: Online-Darstellung der Herzkatheter während der Katheterablation (© Biosense Webster)

AV-Knoten-Ablation bei Therapie-refraktären symptomatischen Vorhof-rhythmusstörungen (z.B. tachykardes Vorhofflimmern)

Zur Frequenzkontrolle bei therapie-refraktärem, tachykardem Vorhofflimmern kann mittels RFA die AV-Leitung verlangsamt oder komplett durchtrennt werden, letzteres kombiniert mit einer Schrittmacher-Einlage. Diese Intervention gelingt meist einfach und ist komplikationsarm.

Vorhofflimmern

Ablationsverfahren zur Behebung von Vorhofflimmern (z.B. Pulmonalvenen-Isolation) sind relativ komplex, dauern 3-5 Stunden und sind mit gewissen Risiken behaftet (transeptaler Zugang in den linken Vorhof mit entspr. Embolierisiko, Perikard-Tamponade, Pulmonalvenenstenosen in 1-2 %). In unserer Klinik setzen wir 3D-Mappingverfahren ein (Biosense Webster CARTO 3 oder SJM NavX), um die Strahlenbelastung zu minimieren und eine anatomisch genauere Ablation zu gewährleisten. Ein Beispiel einer mit dieser Methode angefertigen Landkarte des linken Herzvorhofs ist in Abbildung 2 dargestellt. Besonders hilfreich ist es dabei, dass die Herzkatheter dabei live und ohne Röntgenstrahlen visualisiert werden (siehe Abbildung 3). Alternativ verwenden wir die Cryo-Ballon-Technik (Medtronic Arctic Front Advance, Abbildung 4). Die Erfolgsraten sind variabel und betragen etwa  50-80  (dazu z.T. mehrere Interventionen nötig).

Abbildung 5: Cryoballon zur Behandlung von Vorhofflimmern. (© Medtronic)
Abbildung 5: Cryoballon zur Behandlung von Vorhofflimmern. (© Medtronic)

Atriale Tachykardie

Typischerweise verwenden wir hier zur Minimierung der Strahlenbelastung und exakten Lokalisation des Ursprungs der Tachykardie 3D-Mappingsysteme (Biosense Webster CARTO 3 oder SJM NavX). Diese ermöglichen die Erstellung einer ‚Landkarte’ der Herzrhythmusstörung mit anschliessender exakter und optimaler Planung der Verödung. Erfolgsraten 50-90 %. Linksatriale Tachykardien mit Risiko sytemischer Embolien behaftet.

Kammertachykardien

Auch hier finden an unserer Klinik sog. 3D-Mappingverfahren (siehe atriale Tachykardie) ihren Einsatz. Erfolgsaussichten 50-80%, abhängig von kardialer Grundkrankheit (sog. “idiopathische Kammertachykardien”: Erfolg 80-90 %). Risiken abhängig von Ablationsort, Grundkrankheit. Bei Ablation im linken Ventrikel kommen Embolien, inkl. Schlaganfällen und Perikardtamponaden vor (2-5 %).

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